La triada de las deportistas
Ahora, más que nunca, está presente lo que en su día se denominó la
triada del deportista, denominación bajo la cual se agrupan tres tipos de
trastornos; de la alimentación, de la menstruación y de la salud del hueso; cada
uno es un problema importante, pero la suma de todos ellos acrecienta el daño
corporal en la mujer que practica deporte.
En su día, el Dr Juan Fco Marcos Becerro escribió, en colaboración con la Dra Martínez Rocamora, un artículo sobre la conjunción de varias alteraciones que pueden sufrir las deportistas, particularmente las que tienen que someterse a dietas restrictivas, como gimnasia
rítmica, patinaje artístico o el ciclismo de ruta (por un problema biomecánico en este caso).
Ahora aprovecho y rindo homenaje al Dr Marcos Becerro, poniendo el artículo en el blog. Quiero, además, decir que la figura de este compañero es una honra para los que nos dedicamos a la medicina por vocación. Ha sido presidente de la Federación de Halterofilia, director médico del Comité Olímpico Español, director de promoción del Consejo Superior de Deportes y sobre todo, un pionero, un luchador y una buena persona. Durante su paso por todas estas Instituciones se caracterizó por su altruismo, su entrega a los demás y su extraordinaria limpieza y ética (algo impensable hoy día). Cumple, por tanto, con todas las condiciones para ser olvidado, conforme a nuestra natural manera de reconocer los méritos ajenos. Queda escrita, Juan Francisco, mi opinión sobre tu persona.
La triada de las deportistas
La experiencia en medicina deportiva, con chicas con alteraciones de
la menstruación, dietas desequilibradas e inadecuadas y baja ingesta de calcio
y vitamina D, obliga a establecer una relación entre la utilización de dietas
inadecuadas, la realización de ejercicios de gran intensidad y duración y los
trastornos de la alimentación, de la menstruación y de la salud ósea,,aunque en
algunas ocasiones, estos hechos no coincidan.
La incidencia de la tríada completa es desconocida, pero hasta el 20%
de las mujeres que practican el triatlon pueden padecer cualquiera de los
componentes de la triada atlética.
La anorexia nerviosa se caracteriza por el temor de quienes la padecen
a transformarse en obesas, a pesar de que su peso corporal suele ser inferior
al que le correspondería por su estatura y edad. En la bulimia nerviosa se
produce la ingestión rápida de grandes cantidades de alimentos en un corto
espacio de tiempo (atracones) y la toma de purgantes.
SIGNOS DE ALARMA
ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA
NERVIOSA
___________________________________________________________
Pérdida dramática de
peso Notable pérdida o aumento de peso
Preocupación con las
calorías Excesiva
preocupación por el peso
Vestidos con forma de
saco (uniformando) Visitas
al cuarto de baño tras las comidas
Ejercicio
extenuante
Dietas estrictas seguidas de grandes comidas
Oscilaciones de
humor Situaciones
depresivas
Abandono de comidas
sociales Incremento de la
crítica a la propia imágen
|
En el deporte de alta competición, la anorexia se puede enmascarar con
razones eminentemente técnicas (mayor rendimiento) o reglamentarias (categorías
de peso).
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENTRE ANOREXIA NERVIOSA Y MALA ALIMENTACION
|
CARACTERISTICAS COMUNES
Caprichos dietéticos;
Consumo controlado de calorías; Disminución del consumo de carbohidratos;
Bajo componente graso del peso total; Bradicardia e hipotensión; Aumento de
la actividad física; Amenorrea u oligomenorrea; Anemia (puede o no estar
presente)
CARACTERISTICAS
DIFERENCIALES
ATLETAS
Entrenamiento reglado y
dirigido; Incremento de la tolerancia al ejercicio; Desarrollo de la masa
muscular; Perfecta imágen corporal; Niveles de grasa corporal en límites
normales
Incremento del volúmen
plasmático; Incremento de la extracción de O2 de la sangre
Incremento de las HDL
ANORETICAS
Realización de diversas
actividades físicas; Flojo rendimiento deportivo
Bajo desarrollo
muscular; Pérdida de la imagen corporal; Grasa corporal por debajo del límite
normal; Anormalidades electrolíticas por abuso de diuréticos; Intolerancia al
frío; Piel seca; Arritmias; Lanugo
|
En la bibliografía consultada, el 32% de las atletas, el 62% de las
gimnastas y el 15,4% de las nadadoras practicaban algún método para disminuir
de peso: ingestión de píldoras adelgazantes o diuréticos, provocación del
vómito, uso de laxantes o periodos de ayuno frecuentes. Para los autores, las
cifras expuestas son considerablemente más elevadas que las que afectan a la
población no deportiva. Un autor (Sundgot-Borgen) halla el porcentaje más
elevado entre las esquiadoras de campo a través (33,3%),siguiendo a
continuación las corredoras de media y larga distancia (27,2%), después las
ciclistas (20%) y por último las nadadoras (15%).La media para todos los grupos
fue del 20%.
Por discreto que sea el trastorno de la alimentación, no deja de
ejercer efectos importantes sobre la salud y el rendimiento deportivo. La
insuficiente ingestión de proteínas afecta a la fuerza y la potencia del
músculo y la de carbohidratos a la resistencia. En el caso de que la
alimentación inadecuada persista durante mucho tiempo, no sólo son las marcas
deportivas las que se resienten, sino que también lo hace la salud. Así, se
pueden producir alteraciones en los dientes, glándulas salivares y esófago por
el ácido que contienen los vómitos. La pérdida de electrolitos y agua que los acompaña, así como la
originada por la diarrea y la poliuria (aumento de la cantidad de orina)
consecutivas a la utilización de purgantes y diuréticos, avocan a un estado de
hipohidratación, que aparte de hacerlas más proclives a sufrir el estrés
térmico o el colapso del esfuerzo, pueden provocar la aparición de arritmias
cardíacas y perturbar en grado máximo la función renal. Sin olvidar, que el
mantenimiento de un estado de nutrición deficiente durante mucho tiempo afecta
a la menstruación y al contenido mineral del hueso.
El tratamiento más eficaz es el preventivo y consiste
fundamentalmente, en enseñar a las deportistas neófitas la forma correcta de
nutrirse y mostrarles los inconvenientes para la salud y el rendimiento
deportivo de las prácticas alimentarias erróneas. De cualquier manera, la
intervención del psicólogo es imprescindible en el seguimiento, pues a pesar de
que más del 50% consigue solucionar su problema de forma definitiva, un 30%
recae y un 20% no logra restablecer un patrón de alimentación normal.
Trastornos de la menstruación
Desde hace bastante tiempo se ha venido insistiendo en que en las
deportistas y especialmente en las de élite, las irregularidades de la
menstruación son más frecuentes que en la población general. Las alteraciones
menstruales mejor estudiadas en las mujeres que practican actividades
deportivas intensas son: el retraso en
la aparición de la menarquia o primera regla, la amenorrea (menos de 2 periodos al año), la oligomenorrea (entre 3 y 9 periodos al año),la deficiencia de la fase luteal (acortamiento
de la fase luteal) y la anovulación (falta
de ovulación).
De cualquier forma, la estrella de las irregularidades menstruales de
las deportistas la constituye, sin duda alguna, la amenorrea, que se suele
dividir en dos grupos: la primaria,
cuya característica fundamental es la ausencia total de los periodos
menstruales, incluida la primera regla,
y la secundaria, es la que aparece después de haber tenido la menarquia.
Las causas que originan la amenorrea son numerosas, la más importante
y la mejor conocida es el embarazo, pero además, las alteraciones de la función
del hipotálamo o del tiroides, la insuficiencia ovárica, la poliquistosis de
los ovarios y los tumores de la hipófisis, son otras tantas bien conocidas.
La amenorrea de las deportistas se la asocia a la intensidad y a la
duración de los entrenamientos, así como a los cambios intempestivos de los
mismos, a la limitación en la ingesta calórica, al bajo peso corporal de
algunas de las deportistas (gimnastas, atletas de fondo etc) y a la excesiva
secreción del cortisol originada por el ejercicio.
El tratamiento de la amenorrea de las deportistas consiste
fundamentalmente en realizar una alimentación adecuada, no sólo en cuanto al
equilibrio entre todos los nutrientes, sino también en lo relativo a su
contenido calórico, que nunca debe ser inferior al gasto total, incluido el
originado por el ejercicio. Debe tenerse muy en cuenta,el calcio (Ca) contenido
en la misma. Junto a las medidas dietéticas debe incluirse la disminución del
entrenamiento en intensidad y/o duración.
Trastornos del contenido
mineral del hueso. Osteoporosis.
Como acabamos de ver, la osteoporosis forma parte de la tríada de las
deportistas, aunque se desconoce su incidencia en este grupo de mujeres y no
está, ni mucho menos, clara, su fisiopatología, dado que como veremos después,
existen abundantes trabajos en los que se demuestra, sin lugar a dudas, que la
actividad física contribuye de forma notable a la conservación del contenido
mineral del hueso.
La osteoporosis es una afección caracterizada por la disminución de la
masa ósea,unida a una alteración de la estructura íntima del hueso, sin
alteración de la mineralización y con una composición química normal en la
mayor parte de los casos. Existe una actividad osteoclástica aumentada y, por
tanto, una alteración de la matriz. A consecuencia de todo ello aumenta el
riesgo de padecer fracturas.
Las causas desencadenantes son muy numerosas, y se han apuntado, entre
otras, los hábitos de vida (sedentarismo, abuso del tabaco, delgadez
desmedida..), raza (las poblaciones asiáticas la padecen en mayor grado), sexo
(las mujeres son mucho más propensas, alimentación (abuso de alcohol, café y
dietas con una inadecuada relación calcio/energía y calcio/proteína).
Desde el nacimiento, la masa ósea del individuo aumenta con la edad
hasta alcanzar su máximo poco tiempo después de acaecida la pubertad. De
acuerdo con los resultados del trabajo de Drinwater y colaboradores, la
aposición de las sales de Ca al hueso entre los 6 y los 17 años, no se mantiene
al mismo ritmo durante el crecimiento longitudinal del hueso, sino que se
enlentece inmediatamente antes de que se produzca el pico de velocidad de la
altura, lo que sucede en las niñas a los 11,5 años y en los niños a los 13,5. Este
declive transitorio del contenido mineral del hueso, seguramente justifica la
disminución de la fuerza relativa de dicha estructura durante el estirón
prepuberal, lo que podría explicar su mayor facilidad para lesionarse en esta
época.
Tras la pubertad, las ganancias son mínimas, hasta llegar a los 30
años, edad, a partir de la cual, se produce un lento declive, que en las
mujeres sufrirá una aceleración después de la menopausia. Entre los 5 y los 10
años posteriores a la desaparición del periodo, la mayoría de las mujeres
pierden entre el 40 y el 50% de la masa ósea. Cumplidos los 70, por lo general,
no sufren nuevas pérdidas de hueso.
Para la salud ósea de todos los individuos, pero especialmente para las
mujeres, es muy importante llegar a los 30 años con el máximo de masa ósea
posible, ya que a partir de este momento se irá perdiendo del mismo modo en
todas las personas, por lo que las que tengan mayor cantidad antes de esta
época, llegarán a la edad crítica con mayores reservas. Debido a ello, las
fracturas serán menos frecuentes. Si en vez de ganar masa ósea durante la
adolescencia, o en los primeros años de la juventud, se pierde, como sucede en
algunas deportistas, las consecuencias de la osteoporosis, además de agravarse
en el futuro, se adelantarán bastantes años.
El hecho de que en unas circunstancias el ejercicio sea capaz de
aumentar el contenido mineral del hueso, mientras que en otras lo disminuya,
requiere un profundo estudio por parte de quienes se hallan interesados en
estos problemas.
Es bien conocido que la actividad física aumenta el contenido mineral
del hueso en todas las edades y ambos sexos, incluso, aunque no sea
extraordinariamente intensa, como las clases de Aerobic, o el paseo y los
ejercicios ligeros de pesas. Alekel y su grupo han desarrollado un método para
determinar la forma en que la actividad física realizada a lo largo de la vida,
y el peso del cuerpo, contribuyen al mantenimiento de la masa ósea regional en
las épocas pre y postmenopáusica. De acuerdo con su estudio, la combinación de
ambos factores (ejercicio y peso del cuerpo),ejercen un mayor efecto sobre el
contenido mineral de la parte proximal del fémur, después de la menopausia, mientras
que antes de la retirada del período, el efecto es muy poco significativo en el
triángulo de Ward y en el trocanter. Parece ser, según dicho autor, que es el
peso del cuerpo el que contribuye en mayor cuantía al mantenimiento de la
densidad mineral ósea (DMO) en las dos fases de la vida de la mujer. El peso
del cuerpo y la actividad física (atletismo) son los mejores indicadores para
predecir la masa ósea en las mujeres jóvenes. En todas las edades, los más
certeros predictores de la masa ósea lumbar son las dimensiones corporales y la
masa muscular. Para la parte proximal del fémur, la masa grasa y su
distribución, pueden ser muy importantes.
La práctica de la actividad física, sea cual fuere el tipo y la
intensidad con que se realiza, cuando se lleva a cabo durante la adolescencia y
los primeros años de la juventud, es decir, entre los 12 y los 35, hace que
poco tiempo antes de la menopausia posean valores de DMO más elevados en
columna lumbar y cuello de fémur, que las que no realizaron ejercicio en las épocas
citadas. La excepción a este hecho, la constituyen las nadadoras.
La participación de las niñas en programas de gimnasia de élite
aumentan la densidad ósea total del cuerpo y de modo especial, la de los huesos
de la muñeca, pero cuando las cargas intensas siguen actuando se produce una
modificación en este proceso. Para algunos autores, el impacto del peso del
cuerpo en el entrenamiento de las gimnastas produce un mayor efecto sobre el
acopio de hueso trabecular del esqueleto axial (columna lumbar y tibia),que en
el hueso compacto del esqueleto apendicular (radio).
Es posible, que el aumento de la densidad mineral ósea (DMO) producida
por el ejercicio, sea distinta según el deporte practicado. Las jugadoras de
Balonvolea y las de Baloncesto, poseen mayor densidad ósea en los brazos y en
las piernas que las nadadoras y las futbolistas. Otros estudios posteriores
vienen a dar la razón a los que piensan que los deportes en los que no se
utilizan los músculos contra la acción de la fuerza de la gravedad, como sucede
en la natación, la DMO, y en especial la de la cadera, no aumenta, a pesar de
que la masa magra de las nadadoras sea mayor que la de las gimnastas y de que
realicen entrenamientos muy intensos.
Los autores llegan a la conclusión, de que el aumento de las sales de
Ca en el hueso producido por el ejercicio, no es otra cosa que una respuesta de
la estructura ósea a la carga física del trabajo. El grado de acumulación se
halla en estrecha dependencia con la intensidad del ejercicio y con la forma en
que la fuerza del músculo se transmite al hueso. Los ejercicios que utilizan
los músculos antigravitatorios y los involucrados en actividades en las que
dominan los movimientos de flexión (tirones), así como los de fuerza, son muy
útiles para mejorar la aposición de las sales de Ca al hueso, incluso en
mujeres premenopáusicas.
Hasta aquí hemos expuesto los resultados favorables de la acción del
ejercicio sobre la masa o la DMO.A continuación analizaremos los negativos.
El problema que más discusiones viene suscitando en los últimos años
es si las alteraciones de la
menstruación y especialmente la amenorrea, o la oligomenorrea de las
deportistas se acompañan con mayor frecuencia de la disminución de la
(DMO).Varios autores han publicado datos a favor de que las deportistas con
alteraciones menstruales tenían una DMO menor en la columna vertebral, en la
porción distal del fémur y en el cuello del fémur que las que reglaban con
normalidad, o en las incluidas en el grupo de control eumenorréicas. Es posible
que incluso las disminuciones esporádicas de los estrógenos circulantes en las
mujeres jóvenes, sean capaces de producir la pérdida prematura de la sustancia
ósea,o, simplemente disminuir la aposición de las sales de calcio al hueso.
No está claro, si el acopio mineral realizado por el hueso a
consecuencia del ejercicio sufre alguna modificación cuando las deportistas se
encuentran afectadas en sus periodos menstruales o ingieren dietas deficitarias
en Ca. En el trabajo de Kirchner y asociados, las gimnastas universitarias
hacían una alimentación con un contenido en calorías y Ca inferior al
recomendado por la RDA, el 58% de ellas padecían alteraciones más o menos
acusadas de la menstruación y la edad media de la presentación de menarquia fue
a los 14,7 años. No obstante, la DMO en todas las regiones estudiadas era mayor
que en las mujeres no deportistas de su misma edad. A pesar de que en éstas, la
menarquia apareció a los 12,4 años, las irregularidades menstruales eran menos
numerosas (24%) y el gasto calórico menor. En cuanto a la DMO, no existió
diferencia alguna con las gimnastas del mismo grupo sin alteraciones
menstruales. Los resultados expuestos son contradictorios con los obtenidos por
Robinson y sus colaboradores en el mismo tipo de deportistas, ya que en este
caso, las que padecían irregularidades menstruales no incrementaron la DMO a
pesar de realizar el mismo tipo de entrenamiento que las que reglaban con
normalidad y en quienes si aumentó la DMO
A la vista de lo expuesto, debemos considerar que muchas de las
deportistas con irregularidades menstruales poseen un contenido mineral óseo
menor que las que reglan con normalidad, aunque existen algunas dudas sobre el
papel que desempeñan las alteraciones de la dieta y en especial, el déficit de
calcio. Otro aspecto importante de la osteoporosis de las deportistas, es saber
cuál es el futuro inmediato y tardío de su salud ósea. Por desgracia, los
trabajos de investigación sobre este aspecto son prácticamente inexistentes. Según
Linbergh y sus asociados, la disminución de la intensidad de los entrenamientos
y la suplementación de la dieta con calcio aumenta la DMO y restablece la
normalidad en la menstruación, por el contrario, la persistencia en el mismo
tipo de entrenamiento disminuye la DMO y no resuelve el problema de la
amenorrea a pesar de la administración de Ca.
En cuanto al tratamiento general de la osteoporosis diremos como en
otras muchas ocasiones, que el mejor, es el preventivo, pero una vez
consolidada la enfermedad, deben utilizarse todos los remedios con efectividad
demostrada, entre los que se encuentran el ejercicio físico, los difosfonatos, el
calcio, la vit D, la calcitonina, el fluoruro sódico, el tamoxifen y los
estrógenos en las mujeres. En el caso de la osteoporosis que acompaña a la
actividad deportiva, parece ser que lo mejor es disminuir la intensidad del
entrenamiento, sin despreciar el resto de las medidas terapéuticas,,incluida la
dieta rica en Ca.
En las mujeres postmenopáusicas la forma más eficaz de preservar la
masa ósea del fémur es la práctica de la actividad física sumada a los
estrógenos.
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