Interacciones medicamentos, suplementos y alimentos. Un tema de tremenda actualidad

Acabo de revisar el estudio, recientemente publicado en JAMA Intern Med (2016) por Dima T et al, en el que se hace un análisis descriptivo de una muestra longitudinal, representativa nacional de adultos mayores  62 a 85 años). Se trata de entrevistas en el hogar entre 2005-2006 y nuevamente en 2010-2011.

Se definió el uso de medicamentos como el uso de al menos uno con receta o de venta libre y el de suplementos dietéticos al menos diariamente o semanalmente, siendo  el uso concurrente definido como el uso regular de al menos dos medicamentos.

Pues bien, al margen de poner a disposición todo el artículo para los especialmente interesados, voy a comentar solo los hechos que me han impactado y las razones que se me ocurren.

1.- El uso de medicamentos recetados y la polifarmacia ha aumentado de forma alarmante entre 1999 y 2012 entre los adultos de 65 años o más, a lo cual hay que añadir los medicamentos de venta libre y suplementos dietéticos. El aumento de la polifarmacia (5 o más medicamentos) aumentó del 30,6% al 35,8%, y hay que tener en cuenta que los efectos cruzados de la mayoría de esos fármacos no los controla ni el médico especialista ni el de cabecera (y hay que añadirle los que uno toma sin receta y las interacciones con suplementos y alimentos). En este último caso, el consumo de 5 o más medicamentos junto a suplementos de cualquier tipo ha pasado del 53,4% al 67,1% en 5 años.

2.- Los suplementos multivitamínicos o minerales y de calcio fueron los suplementos más comúnmente utilizados en ambos 2005-2006 y 2010-2011. Había clínicamente y estadísticamente aumentos significativos en el uso de aceites omega-3 de pescado (4,7% a 18,6%), vitamina D (4,6% a 15,6%), y la coenzima Q 10 (1,5% a 3,0%) entre 2005 a 2006 y 2010-2011. 

La industria no es ajena a estos datos (de hecho, conoce la tendencia y la magnifica con marketing posteriormente)

3.- Mejorar el uso seguro de los medicamentos es particularmente importante en los adultos de edad avanzada que usan medicamentos cardiovasculares preventivos y suplementos. Se han identificado estatinas, antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel y aspirina), los AINE, o aceites omega-3 de pescado, que no sólo puede conducir a eventos adversos de medicamentos debido a las interacciones fármaco-fármaco, sino también empeorar el riesgo cardiovascular.  Por ejemplo, el uso de clopidogrel en combinación con omeprazol o AINE se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio, complicaciones hemorrágicas, o la muerte por enfermedad cardiovascular.  

Los adultos mayores están utilizando cada vez más múltiples medicamentos y suplementos dietéticos, lo que aumenta exponencialmente el riesgo de interacciones a las que se suma el descontrol del uso coordinado de fármacos de prescripción y el nulo control de fármacos sin receta y de suplementos. Aproximadamente 1 de cada 6 adultos mayores pueden estar en riesgo de una interacción importante fármaco-fármaco.

Mi opinión es que las oficinas de farmacia tienen la responsabilidad de asumir de una vez, que no son simples despachos de venta, sino el lugar en el que se puede asesorar al paciente sobre la situación individual que se plantea al interactuar lo que le prescribe el especialista, lo que le receta el médico de cabecera en función del resto de patologías, lo que considera que puede necesitar y es de libre prescripción y los suplementos que piensa que necesita.

Y, ¡Ojo! Porque no he tenido en consideración el gasto sanitario inmenso que supone el descontrol actual de todo ello.

Artículo completo en inglés: Enlace

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Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y fármacos

Fármaco	Tipo de interacción	Recomendación
Antagonistas de los canales del calcio: felodipino, o, amlodipino, verapamilo etc	El zumo de pomelo incrementa el nivel plasmático y su toxicidad (felodipino hasta un 30%).	Evitar que coincida el tomar zumo de pomelo con la medicación.
Anticoagulantes orales	Los alimentos ricos en vitamina K (brécol, coles, coles de Bruselas, espinacas, nabo, lechuga,...) antagonizan su efecto	Mantener una dieta equilibrada sin comer de repente grandes cantidades de estos alimentos
Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol	El ajo en cantidades altas potencia el efecto anticoagulante (efecto antiagregante del ajo)	Evitar la ingestión en anticoagulados, por riesgo sangrado y hemorragia.
Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol	El aguacate disminuye sus efectos al reducir su absorción e inducir su metabolismo	Evitar la ingestión simultánea de grandes cantidades de aguacates. Controlar el tiempo de protrombina de forma periódica.
Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol	Las crucíferas disminuyen su eficacia al inducir su metabolismo hepático y antagonizar el efecto	Evitar la ingestión simultánea de grandes cantidades de crucíferas.Controlar el tiempo de protrombina de forma periódica.
Antiestrógenos: tamoxifeno	Los fitoestrógenos de la soja antagonizan la acción del fármaco	No tomar soja o fitoestrógenos con antiestrógenos
Antihipertensivos: diuréticos, beta- bloqueadores.	Regaliz o su extracto (por su acción mineralcorticoide)	Evitar tomar regaliz los pacientes hipertensos.
Antirrechazo de trasplantes: ciclosporina, taclolimus.	El zumo de pomelo incrementa los niveles plasmáticos (de ciclosporina hasta un 60%).	Evitar que coincida el tomar zumo de pomelo con la medicación.
Antirretrovirales: zidovudina, indinavir, didanosina	Los alimentos ricos en grasas reducen su absorción hasta un 50%	Tomar en ayunas o 1 hora antes de las comidas
Antirretroviral; saquinavir y posiblemente otros inhibidores de la proteasa	El ajo en altas cantidades reduce su absorción y/o incrementa su metabolismo	No tomar ajo en los tratamientos anti SIDA
Atenolol	Los alimentos es posible que actúen como barrera física	Tomar con el estómago vacío si se tolera
Azitromicina	Tomar con las comidas disminuye la absorción, se reduce la biodisponibilidad un 43%	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Bifosfonatos: alendronato, clodornato, etidronato	La leche y sales de hierro reducen la absorción y sus efectos	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Captopril	Puede disminuir la absorción al tomarse con las comidas	Tomar la mediación con el estómago vacío o a la misma hora todos los días
Carbamacepina, saquinavir, midazolam, alprazolam	El zumo de pomelo incrementa los niveles plasmáticos.	Evitar ingerir con zumo de pomelo
Ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino y ofloxacino	La leche y sales de hierro reducen la absorción y sus efectos	Espaciar las tomas y los alimentos con 2 horas.
Ciclosporina y tacrolimus	El zumo de pomelo incrementa niveles plasmáticos de ciclosporina hasta un 60%.	Evitar las tomas con zumo de pomelo. Ingerir con zumo de naranja, leche o batido de chocolate. Monitorizar las concentraciones plasmáticas.
Clozapina, haloperidol, olanzapina, fenitoina, celecoxib, warfarina	La soja incrementa los niveles plasmáticos de los medicamentos y reacciones adversas.	Evitar la ingestión concomitante.
Digoxina	Los alimentos ricos en fibra y pectina unen el fármaco	Tomar el fármaco todos los días a la misma hora en relación con las comidas y no tomarlo con comidas ricas en fibra
Eritromicina	Disminuye la absorción de eritromicina base o estearato	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Felodipino, nifedipino, nimodipino, amlodipino,	El zumo de pomelo incrementa niveles	Evitar tomas con zumo de pomelo. Ingerir

verapamilo	plasmáticos (felodipino hasta un 330%) y su toxicidad.	con agua
Fluorquinolonas	La leche y sales de hierro disminuyen la absorción un 50% (se forman complejos con cationes divalentes Fe, Mg, Zn, Ca)	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Isoniazida	Tomar en las comidas puede retrasar y disminuir la absorción	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelcina, isocarboxacida, tranilcipronina)	Crisis hipertensivas si se toman alimentos con alto contenido en tiramina (quesos fermentados, alimentos escabechados, en conservas o ahumados, vino tinto)	Evitar estos alimentos
Levodopa	Los aminoácidos inhiben de forma competitiva la absorción	No tomar el fármaco con alimentos ricos en proteínas
Lincomicina	Los alimentos disminuyen la absorción	Tomar el fármaco con el estómago vacío
Metildopa	Los aminoácidos inhiben de forma competitiva la absorción	No tomar el fármaco con alimentos ricos en proteínas
Paracetamol	Los alimentos ricos en pectina retrasan la absorción	Tomar con el estómago vacío si se tolera
Penicilamina	El calcio y el hierro disminuyen la absorción por su efecto quelante	No tomar con productos lácteos o alimentos ricos en hierro o calcio
Penicilinas orales	Disminución de la absorción si se ingiere con alimentos	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Saquinavir	El ajo en cantidades altas reduce la biodisponibilidad al reducir su absorción y/o incrementar su metabolismo	Evitar la toma de preparados con ajo junto con medicamentos anti-sida, ya que se utiliza para bajar niveles de colesterol que ocasionan estos medicamentos.
Sucralfato	Disminución del efecto porque el sucralfato se une a las proteínas de los alimentos	Administrar 1 o 2 horas antes de las comidas
Teofilina de liberación retardada (Theo Dur,...)	Las comidas ricas en grasa pueden alterar la velocidad de absorción produciendo concentraciones elevadas de teofilina	No administrar junto con comidas ricas en grasa o tomar 1 h antes de las comidas
Tetraciclina	Los productos lácteos y el hierro disminuyen la absorción de tetraciclina por su efecto quelante	Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 h
Terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida	El zumo de pomelo incrementa los niveles plasmáticos y su cardiotoxicidad	Evitar las tomas con zumo de pomelo o hacerlo con 4 horas de intervalo. Ingerir con agua o con otros zumos.
Tranilcipromina, selegilina, procarbazina, isioniazida	Los alimentos ricos en tiramina producen crisis hipertensivas.	Evitar alimentos ricos en tiramina durante el tratamiento.
Zidovudina	Alimentos ricos en grasas disminuyen las concentraciones del fármaco	Tomar en ayunas o 1 hora antes de las comidas. Separar las tomas de los antirretrovirales entre sí y con las comidas.

Tabla 2. Algunos fármacos que se deben tomar con los alimentos

Fármaco	Tipo de interacción
Acenocumarol	Mejora la tolerancia gastrointestinal. Tomar a la misma hora todos los días y evitar el excesivo consumo de alimentos ricos en vitamina K
Albendazol	La comida mejora la absorción
Amiodarona	La comida reduce las molestias digestivas
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos	La comida disminuye la irritación gastrointestinal
Atovaquona	Los alimentos ricos en grasa aumentan las concentraciones de atovaquona
Carbamacepina	Los alimentos aumentan la producción de sales biliares con lo que mejoran la disolución y absorción de carbamacepina
Cefuroxima axetilo	Debe tomarse después de ingerir algún alimento ya que mejora su absorción
Ciclosporina	La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor sabor si se toma con leche. Administrar todos los días igual y monitorizar los niveles plasmáticos de ciclosporina
Diazepan	Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se deben separar al menos 1 h de la leche y los antiácidos
Eritromicina etilsuccinato	Los alimentos pueden incrementar la absorción
Espironolactona	Los alimentos ricos en grasa aumentan la absorción
Fenitoína	El retraso del vaciamiento gástrico y el aumento de la secreción biliar mejora la disolución y la absorción, por lo que se debe tomar todos los días a la misma hora en relación con las comidas
Griseofulvina	La comidas ricas en grasa aumentan la absorción
Hidralacina	La comida reduce el metabolismo de primer paso con lo que aumentan la biodisponibilidad
Hidroclorotiazida	La comida retrasa el vaciamiento gástrico con lo que mejora la absorción en el intestino delgado
Itraconazol	Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad llegue al 100%
Labetalol	Los alimentos reducen el metabolismo de primer paso con lo que aumentan la biodisponibilidad
Litio	El efecto purgante disminuye la absorción por lo que se debe tomar con el estómago lleno
Lovastatina	La comida aumenta la absorción
Mebendazol	Los alimentos grasos mejoran la absorción
Metoprolol	Los alimentos reducen el metabolismo de primer paso con lo que aumentan la biodisponibilidad
Misoprostol	Al administrar con la comida disminuyen los efectos secundarios digestivos
Nifedipino	La comida disminuye la incidencia de efectos secundarios
Nitrofurantoína	Los alimentos retrasan el vaciamiento gástrico con lo que permiten su disolución y aumentan la biodisponibilidad, y disminuyen la irritación gástrica
Propoxifeno	El retraso del vaciamiento gástrico mejora la disolución y la absorción
Propranolol	Los alimentos reducen el metabolismo de primer paso con lo que aumentan la biodisponibilidad

Tabla 3. Fármacos que pueden producir deficiencias de nutrientes

Fármaco	Nutrientes deficientes	Mecanismo
Antiácidos	Fosfato Tiamina	Quelación Alteración del pH gastrointestinal
Anticoagulantes orales	Vitamina K	Inhiben el efecto de la vitamina K
Anticonceptivos orales	Folato, vitamina B6	Aumento de los requerimientos
Colchicina	Vitamina B12, Ca, Fe, K, Na	Malabsorción
Colestiramina, colestipol	Vitaminas A, D, K y B12, Fe	Disminución de la absorción
Corticosteroides	Vitamina D	Aumento del catabolismo
Fenitoína	Ca, Mg	Malabsorción
Fenobarbital	Folato, Ca, Mg Vitamina D	Malabsorción Aumento del catabolismo
Hidralacina	Vitamina B6	Aumento de los requerimientos
Isoniazida	Vitamina B6	Aumento de los requerimientos
Laxantes	Vitamina D, Ca	Malabsorción
Litio	Cu, Na	Malabsorción
Metotrexato	Folato	Inhibe dihidrofolato reductasa
Neomicina	Vitaminas B12, Ca, Fe, K, Na	Malabsorción
Penicilamina	Cu, Fe, fosfato, Na, Zn Vitamina B6	Malabsorción Aumento de los requerimientos
Salicilatos	Vitamina C	Disminución de la captación
Tetraciclinas	Ca, Fe, Mg, Zn Vitamina C	Quelación y malabsorción Depleción de depósitos